Recomiendan evaluación cardiaca con los fármacos para el TDAH

La American Heart Association hizo un llamamiento para electrocardiogramas antes de que los niños tomen medicamentos para el TDAH

By Salynn Boyles Noticias Medicas de WebMD en Español

21 de abril de 2008 -- Los niños y adolescentes que toman estimulantes para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) deben ser evaluados por problemas cardiacos ocultos, afirma ahora la American Heart Association.

En una declaración actualizada de consenso publicada hoy, la organización recomienda que además de una historia médica y un examen físico cuidadosos, se administre un electrocardiograma (ECG) antes de comenzar a administrar medicamentos estimulantes a cualquier niño o adolescente. Esto representa un cambio respecto a la declaración científica previa publicada sobre este tema en 1999.

Más de 2.5 millones de niños y adolescentes toman estimulantes para controlar su TDAH en los EE.UU. Se ha demostrado que los medicamentos son seguros con una monitorización cuidadosa incluso entre los que tienen problemas cardiacos conocidos, dice a WebMD la cardióloga Victoria L. Vetter, MD, del Hospital infantil de Filadelfia.

Vetter lideró el panel de la American Heart Association (AHA) que escribió la declaración de consenso.

"No estamos tratando de asustar a los médicos para que no usen estos fármacos, que son tan importantes para el tratamiento del TDAH", señala Vetter. "La mayoría de niños pueden ser tratados, pero una monitorización cuidadosa es importante".

Los medicamentos para el TDAH aumentan la frecuencia cardiaca y la presión arterial
Se sabe que estimulantes como los fármacos para el TDAH Ritalin, Adderall, Dexedrine, y Concerta aumentan las tasas cardiacas y la presión arterial, pero el riesgo no se considera significativo en niños que por lo demás están sanos que toman los medicamentos para los trastornos de la atención.

La FDA requiere que las etiquetas de los estimulantes usados en el tratamiento del TDAH adviertan sobre el riesgo de muerte súbita en pacientes que tienen problemas cardiacos. Pero Vetter señala que se desconoce la incidencia de eventos cardiacos entre los niños y adolescentes que toman los fármacos porque no existe un registro para documentar estos eventos.

En febrero de 2005, la agencia reguladora de medicamentos de Canadá suspendió brevemente la venta del fármaco para el TDAH Adderall basándose en informes sobre muertes súbitas en niños en los EE.UU.

En marzo de 2006, un panel de la FDA reportó que entre 1992 y 2005 once muertes súbitas de niños habían sido atribuidas a medicamentos como Ritalin y Concerta, y trece muertes se relacionaron a anfetaminas como Adderall o Dexedrine. Se reportaron tres muertes súbitas en niños que tomaban el medicamento para el TDAH Strattera, aunque Strattera no es un estimulante.

Estudios sugieren que el TDAH es más común en niños que tienen problemas cardiacos que en la población pediátrica general. Y la epidemia de obesidad ha provocado una epidemia de hipertensión entre niños y adolescentes, afirma Vetter.

Desde febrero de 2007, la FDA ha requerido que los medicamentos usados para tratar el TDAH sean acompañador por información que advierta sobre el uso de estos fármacos en pacientes que tienen problemas cardiacos. Esto ha creado una variedad de dilemas, entre ellos cómo determinar si un niño tiene enfermedad cardiaca.

Vetter dice que su propia investigación preliminar sugiere que hasta el dos por ciento de los niños de los EE.UU. tienen problemas cardiacos no diagnosticados que podrían ser identificados mediante evaluación con ECG.

"Definitivamente es un tema que había que abordar", enfatiza. El objetivo de las recomendaciones actualizadas es "permitir el tratamiento de este problema tan significativo del TDAH al mismo tiempo que se intenta disminuir el riesgo de estos [medicamentos]".

El ECG debería ser rutinario
Las recomendaciones del panel de la AHA para antes del tratamiento incluyen:

• Tomar una historia médica antes del tratamiento, prestando especial atención a los síntomas que pudieran indicar problemas cardiacos, como palpitaciones cardiacas, hipertensión, soplo cardiaco, episodios de desmayo o casi desmayo, dolor en el pecho, o un cambio inexplicado en la tolerancia al ejercicio.
• Revisar todos los medicamentos actuales, incluso los recetados, las preparaciones de venta libre y los complementos de salud.
• Una evaluación cuidadosa de antecedentes familiares de muerte súbita, anormalidades graves del ritmo, trastornos del músculo cardiaco (cardiomiopatía) o síndrome de Marfan.
• Un examen físico, que incluya una evaluación de la presión arterial y el ritmo cardiaco.
• Un ECG para identificar o descartar problemas cardiacos. El electrocardiograma debe ser interpretado por un cardiólogo pediátrico o un médico que tenga experiencia en la interpretación de los ECG pediátricos.
• Remisión a un cardiólogo pediátrico si la evaluación previa al tratamiento muestra causas de inquietud.

"No estamos diciendo que si no se pueden hacer todas esas cosas los niños no deben recibir los medicamentos", dice Vetter. "Un niño que viva en la parte rural de Kentucky tal vez no tenga acceso a ECG pediátricos. Vamos a tener que averiguar cómo abordar el tema del acceso".

Además, incluso si se identifica enfermedad cardiaca, el tratamiento todavía podría ser usado con una monitorización cuidadosa. "Es razonable usar estimulantes con precaución en pacientes que tienen enfermedad cardiaca congénita y/o arritmias, si estos pacientes están estables y están bajo el cuidado de un cardiólogo pediátrico", señala el panel.

La AHA también hizo un llamamiento a evaluaciones cardiacas periódicas de los pacientes que tomen medicamentos para el TDAH. La directriz señala que la presión arterial y el pulso deben evaluarse durante las consultas rutinarias de seguimiento (cada uno a tres meses). La directriz también recomienda que se considere un ECG repetido después de los doce años si el ECG inicial para el tratamiento se hizo antes de esa edad. Finalmente, los pacientes que actualmente toman medicamentos estimulantes que no se han sometido a evaluación con ECG anteriormente deben recibir uno.

Los miembros del panel también recomendaron el establecimiento de un registro para dar seguimiento a las muertes cardiacas súbitas (MCS) en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

"Tal registro, si se mantiene de manera integral incluso durante un periodo breve, permitiría una comprensión más precisa de muchas preguntas relacionadas a la muerte cardiaca súbita, lo que incluye una asociación potencial con los medicamentos estimulantes", escriben Vetter y sus colegas.

WebMD se puso en contacto con la Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) sobre las nuevas directrices de la AHA. En un correo electrónico, el vocero de PhRMA Jeff Trewhitt dice que el personal médico de PhRMA aún está revisando las directrices.

Opinión de un médico
WebMD habló con Robert H. Beekman, MD, presidente de la sección de cardiología y cirugía cardiaca de la American Academy of Pediatrics, sobre las nuevas directrices de la AHA.

"La propuesta de la American Heart Association es razonable y representa la opinión cauta de una variedad de expertos nacionales", dice Beekman, que trabaja en el Hospital infantil de Cincinnati.

"Sin embargo, entre algunos cardiólogos hay inquietudes de que la evaluación generalizada con electrocardiogramas pueda generar bastantes hallazgos falso positivos, lo que podría llevar a mucha preocupación entre los padres y muchos gastos", apunta Beekman. "Después de que pase un periodo es esencial que la American Heart Association estudie el impacto real de esta nueva recomendación".

Las lecturas de los electrocardiogramas "varían considerablemente entre niños normales", explica Beekman. "Lo normal varía según la edad, raza y sexo, y hay falsos positivos comunes que resultan ser engañosos una vez otra persona los explora".

Pero Beekman anota que "ante una declaración formal de política de la American Heart Association que es publicada y llega al público lego, será difícil no practicar la medicina de una manera que concuerde con esta política".

Con información adicional de Miranda Hitti.

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FUENTES:
Declaración política de la American Heart Association, 21 de abril de 2008, en Circulation, edición en línea.
Victoria L. Vetter, MD, FAHC, presidenta del panel de redacción de la declaración de consenso, profesora de pediatría de la Universidad de
Pensilvania y directora de electrofisiología del Hospital infantil de Filadelfia.
Reunión del Comité asesor pediátrico de la FDA el 22 de marzo de 2006.
Robert H. Beekman, MD, presidente de la sección de cardiología y cirugía cardiaca de la American Academy of Pediatrics y profesor de cardiología pediátrica del Centro médico del Hospital infantil de Cincinnati.
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